Juridische en administratieve hulp in Nederland

· Letselschadevergoeding · Arbeidsrecht, civiel recht, familierecht · Vertalingen · Begeleiding bij afspraken

Formulier voor persoonlijk letsel

Klantgegevens

1. Achternaam en voornaam: 2. Geboortedatum: 3. Adres: 4. Postcode en woonplaats: 5. Ben je ingeschreven in Nederland: 6. Telefoonnummer: 7. E-mailadres: 8. BSN-nummer (Burgerservicenummer in Nederland): 9. Burgerlijke staat: 10. Kinderen (jonger dan 18 jaar):

Schadegegevens

11. Type ongeluk:

11a. Als:

12. Datum van het ongeluk: 13. Plaats: 14. Omschrijving van de omstandigheden: 15. Soort letsel: 16. Getuigen: 17. Is het ongeluk gemeld?: 18. Vervoer met ambulance:

18a. Van...tot:

19. Ziekenhuisopname:

19a. Waar:

Behandeling en toegepaste therapieën

20. Huisarts: 21. Fysiotherapeut: 22. Specialisten: 23. Beschrijving van de behandeling:

Huidige klachten en beperkingen

24. Beschrijving van de huidige klachten:

Werk

25. Werkgever: 26. Zelfstandig ondernemerschap: 27. Werk via uitzendbureau:

Verlies als gevolg van schade

28. Verlies van arbeidsgeschiktheid:

Aanvullende informatie

29. Ziektekostenverzekering: 30. Passagiersverzekering (indien van toepassing): 31. Rechtsbijstandsverzekering:

Informatie over de tegenpartij

32. Naam van het bedrijf of de dader: 33. Adres van de dader: 34. Woonplaats:

Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens door de beheerder van de website: Obronca.eu B.V, Zuidwenk 80 M, 3751 CG Bunschoten Spakenburg Nederland, met het doel contact op te nemen met het bedrijf. Gedetailleerde informatie over de verwerking van persoonsgegevens is te vinden in de Privacyverklaring.

Formularz szkody osobowej